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关于印发《宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》的通知

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发布时间:2018-11-01           
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人社规20185

各市、县(区)人力资源社会保障(劳动保障)局、财政局、卫生计生委、市场监管局、物价局:

为进一步规范我区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材管理,遏制浪费,强化基金管理,保障参保人的基本医疗权益,根据我区《关于开展规范基本医疗保险一次性医用耗材工作方案》要求,结合一次性医用耗材实际使用情况,会同自治区有关部门共同研究制定了《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》(以下简称《医用耗材目录》)。现就有关事宜通知如下:

一、目录结构

《医用耗材目录》按照人社部2017年发布的《社会保险医疗服务项目分类与代码》行业标准进行耗材分类和名称对应,并依据《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付意见的通知》(劳部发〔1999〕22号)实行“准入”管理。

《医用耗材目录》采取“一品一码”的标准数据库运行模式。标准数据库中的每一个耗材的产品信息主要包括:注册证名称、材质、规格型号、计价单位及其对应的序号、级别码、类别码、医用器材分类、医用器材名称、医用器材编码、支付类别、限定内容、物价收费编码、物价收费序号、物价允许单独收费文件依据、收费项目名称等。

二、适用范围

《医用耗材目录》适用于我区基本医疗保险、工伤保险和生育保险,是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员医用耗材和强化社会保险医疗服务管理的政策依据及标准。

三、支付政策

(一)基本支付管理。《医用耗材目录》在基本医疗保险报销时,不再设定具体的支付比例,直接纳入医保政策范围内费用,按照我区城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在各级别医疗机构对应的报销待遇执行。在生育保险和工伤保险报销时,从属其相关政策规定执行。

(二)限定支付管理。对《医用耗材目录》中血管支架、球囊、导丝、人工关节及器官等高值、易耗类一次性医用耗材的使用,限定医保支付政策。临床医师在诊疗服务过程中,使用超出限定医保支付政策规定所发生的一次性医用耗材费用,基本医疗保险统筹基金不予支付,由各类补充保险和参保人按规定共同负担。现行医保支付政策中支付方式另有规定的,按原政策执行。

(三)单品限额管理。本目录内医保支付范围为非限定支付的其他耗材,单品耗材价格超过5万元的,医保最高支付标准按5万元执行(5万元以内的费用由基本医保统筹基金和个人按规定支付,超出5万元以上的部分由个人自付或各类补充保险按规定支付)。

四、动态调整

(一)《医用耗材目录》如遇国家、自治区重大政策或诊疗项目政策调整,将适时进行动态调整。

(二)对已纳入《医用耗材目录》的耗材,但尚未纳入标准数据库管理的耗材,适时进行动态调整。具体操作流程另行制定。

(三)对医保限定支付类医用耗材将根据具体使用情况和管理要求,适时动态规范调整。

五、工作要求

(一)《医用耗材目录》由自治区医疗保险行政主管部门统一制定,全区统一执行,各级医疗保险经办机构要严格执行。耗材名称、材质、规格、支付政策等内容的调整、管理软件的升级维护,由自治区医疗保险行政主管部门统一组织实施。

(二)临床医师根据临床治疗需要,为参保人提供超出本目录范围或医保限定政策的医用耗材,不受本目录限制。但应事先告知参保人使用此类医用耗材,医疗保险不予支付。

(三)各统筹地区要按本通知要求,提前做好相关准备工作,加大政策宣传力度,加强政策宣传、解读,让参保人员充分熟知政策,引导合理预期,营造政策顺利实施的良好氛围。在执行过程中如有问题,要及时上报自治区医疗保险、工伤保险行政主管部门。

本《医用耗材目录》印发实施后,《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于印发<宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录>的通知》(宁劳社发〔2007〕130号)中《基本医疗保险一次性医用耗材支付标准目录》同时废止。

附件:《宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》.xlsx

自治区人力资源和社会保障厅

     自治区财政厅

自治区卫生计生委

自治区食品药品监督管理局

自治区物价局

2018年10月26日

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